患儿反复发热10天，高达40℃，最后发现竟是这个病……

*仅供医学专业人士阅读参考

退热3天后再次发热伴咳嗽，这是怎么了？

撰文 | 高奏凯歌

小莹（化名）是一个10岁的小女孩，班级春游后出现发热，热型不规则，最高体温40.2℃。无其他不适。

小莹妈妈觉得小孩春游玩得太疯了，可能出汗后脱衣服着凉了，应该没什么打紧的。但在家观察了3天后，小莹仍有发烧，妈妈就开始担心了，带着孩子在当地卫生院查了血常规。

医生说血常规（具体不详）查出来还好，又问了小莹有没有其他不舒服的地方，小莹说没有。医生就给开了阿奇霉素干混悬剂口服，让小莹吃3天后复诊。

口服阿奇霉素3天后仍反复发热

小莹老老实实在家吃药休息，可这3天过去了，仍然反复发烧，未见有好转迹象。

小莹妈妈更不放心了，没去卫生所复诊，直接带着孩子去医院看了。

查了血常规，结果如下：

血常规+CRP：超敏C反应蛋白：7.1mg/L；白细胞计数：9.8×109/L；中性粒细胞分类：72.1%；淋巴细胞分类：19.3%；嗜酸性粒细胞计数0.01×109/L；红细胞计数：3.94×1012/L；血红蛋白：109g/L；血小板计数：422×109/L。

肺炎支原体血清学试验：阴性。

门诊诊断“急性扁桃体炎”，予“”（点击获取完整用药信息）静滴抗感染。小莹输液3天后，退热了，小莹妈妈悬着的心总算落地了。

退热3天后再次发热伴咳嗽

现在孩子是小学高段，已经耽误好几天学习了，小莹一退热，妈妈就让孩子到学校读书去了。可孩子这两天总说上课没精神，回家量一下体温，36.5℃-38.0℃，还出现了咳嗽。妈妈不放心，又带着小莹跑来医院了。

接诊医生一看，这发烧有10多天了，先住院查一下呗。可小莹妈妈不愿意住院，家里还有个小的没人带。那只能门诊治疗了。

接诊医生仔细分析了病情：

1、患儿女孩，10岁，既往健康，无反复呼吸道感染病史，无外地旅游史，近期无虫咬史，家人无感冒发烧情况，班上也无发热孩子。

2、发热11天，近2天出现少许咳嗽，无消化道症状、无泌尿道症状、无明显神经系统表现，无胸闷、胸痛，无关节肿痛，无皮疹、结膜充血。

3、神志清，颈软，无抵抗，咽部充血，扁桃体II红肿，结膜无充血，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，颈部可触及数个黄豆大小淋巴结，活动可，无触痛，神经系统查体阴性，全身无皮疹，腹软，肝脾未触及，全腹部无压痛。

4、肺炎支原体抗体阴性，血常规提示轻度贫血，查阅半年前血常规血红蛋白140g/L。

根据现有的病史（抗生素治疗有一定疗效）、体格检查、化验及检查提示患儿感染性疾病可能性较大。

门诊接诊医生进一步完善了一些检查：血常规+CRP、肺炎支原体抗体、胸片、生化常规。

结果如下：

血常规+超敏CRP：超敏C反应蛋白：13.9mg/L；白细胞计数：9.4×109/L正常；中性粒细胞分类：71.9%正常；淋巴细胞分类：20.5%正常；嗜酸性粒细胞计数0×109/L；血红蛋白：103g/L；血小板计数：332×109/L。

肺炎支原体抗体阴性；胸片提示：支气管肺炎；生化常规：肝肾功能、电解质、心肌酶谱等均未见明显异常。

看到这，可能很多读者心里都冒出来一个疾病：支气管肺炎。

但真的只是支气管肺炎吗？

接诊医生总觉得哪不对劲，支气管肺炎可以解释患儿出现的轻度贫血、嗜酸性粒细胞消失吗？

带着这样的疑问，医生又给小莹加做了几个化验，并给予三代头孢输液治疗，输液2天后小莹体温恢复正常，后面继续巩固治疗，完全康复。

第2天下午一个化验结果出来证实了接诊医生的想法：

肥达氏反应：伤寒沙门菌H抗体：1：160；伤寒沙门菌O抗体：1：160；甲型副伤寒沙门菌抗体：

5天后血培养阴性；大便培养阴性。

至此真相大白诊断为：伤寒、支气管肺炎。

现在随着水卫生设施的改进及对食品卫生的改善，伤寒发病率及病死率已大幅下降，但仍有部分地区流行及散发。接下来和大家一起再复习一下伤寒。

伤寒

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病，主要症状表现为持续高热、全身中毒症状、玫瑰疹、肝脾肿大、白细胞减少、相对脉缓。严重者可出现肠出血、肠穿孔等合并症。

病原学

伤寒杆菌属沙门菌属的D群。革兰阴性杆菌，长1-3m，宽0.5-0.8μm。菌体周围有鞭毛，能活动，但不产生芽胞，无荚膜、能在普通培养基中生长，在含有胆汁培养基中生长更好。伤寒杆菌有菌体（0）抗原、鞭毛（H）抗原，部分细菌含有菌体表面（V）抗原。

当人体感染伤寒杆菌后可产生相应抗体、应用血清伤寒杆菌凝集反应（肥达反应），可以检测血清中“0”和“H”抗体，可以诊断伤寒杆菌感染。伤寒杆菌可产生毒力很强的内毒素，可引起中毒症状，是致病的主要因素。

伤寒杆菌在自然界中生活力较强，在地面水中可存活1~3周，在粪便和污水中可存活1-2个月。在牛奶、肉类和蛋类中可存活数月，故可引起水源性和食物源性暴发流行。对阳光、加热和干燥抵抗力较弱。煮沸可立即杀灭，加热至56-60℃、10余分钟即可被杀灭，一般消毒剂可以灭菌。

临床表现

学龄期儿童的症状与成人相似，有持续发热、食欲不振、表情淡漠、嗜睡、烦躁、腹痛、腹胀、便秘、鼻出血及肝、脾肿大等。

学龄前儿童的症状较成人轻、年龄越小症状越不典型。婴幼儿病例不典型的更多、国内多数地区报道小儿伤寒病情趋向轻型、学龄期儿童缺乏以上典型症状者也屡见不鲜。

常以不明原因发热待查住院，热型多弛张或不规侧，无典型伤寒面容。经血培养或肥达反应等检查才确诊为伤寒。

1.潜伏期：一般为7-14日。

2.发病：小儿时期发病较急。出现高热、呕吐惊厥等症状较多，因此初诊时易误诊为上呼吸道感染，高热惊厥等。惊厥大多见于婴儿，但近年来以惊厥起病的患儿已减少，一般病例体温渐升，于第5日左右达最高峰。除发热外，以困倦、头痛、厌食为最多。其他如咳嗽、腹痛、腹泻、鼻出血等都可为发病时的主诉。

3.脉搏与体温：成人时期所见的相对缓脉仅见于年龄较大的儿童。年龄越小，相对缓脉越少。

4.玫瑰疹：小儿时期比较少见，过去约占6%-15%,近年来罕见，皮疹为略高出皮肤表面的斑丘疹，直径约2-4mm，压之退色，总数目为数个到数十个不等，皮疹多数见于腹部其次是胸腰、背部。大多见于发病后4-15日偶尔也可分批出现于全身各部玫瑰疹（roseola）以外偶见丘疹、瘀点或荨麻疹。

5.呼吸道感染症状：约有半数以上患儿出现呼吸道感染症状，主要在发病后第1-2周，有咳嗽、咽充血等临床表现，因此有人认为伤寒杆菌进人口腔后也可通过咽部淋巴组织和扁桃体而进人血循环而且有人从呼吸道分泌物中分离到伤寒杆菌。

6.腹泻：婴儿时期易发生腹泻，甚至可致脱水酸中毒，腹泻或见于起病时，或贯穿于全病程。

7.血象：多有轻度继发性贫血和白细胞减少，粒细胞有核左移现象。但起病时白细胞数可略高，10×109以上者并不少见，2岁以下白细胞增加者更多，因此婴儿时期白细胞减少与否对诊断帮助不大。嗜酸粒细胞消失是重要的辅助诊断依据。但有寄生虫感染的患儿，在病程极期中也能见到嗜酸粒细胞。单核细胞相对增加。

8.病程：小儿病情大多较轻，热程也大多较短在年龄较小的婴儿中更明显，营养不良的小儿病程往往较长，总病程约2-4周。体温曲线不如成人典型，退热经过也长短不一，由1-3日至5-6日退清也有在10日以上的，大多为渐退型。初退时，早晚体温波动很显著，可使人怀疑为病势加重或有并发症但其他症状不加重，最高体温逐日降低，终至正常。

并发症

由于有效抗菌药物的应用，伤寒的并发症较以前明显减少。但近年来由于病情不典型、易延误诊断，以致出现严重合并症时才被发现。支气管炎和支气管肺炎为小儿伤寒最常见的并发症。

肠出血和肠穿孔近年已见减少、胆道感染、胆囊穿孔、腮腺炎、中毒性脑病、伤寒杆菌脑膜炎、肾盂肾炎、膀胱炎、骨髓炎、关节炎、血栓性静脉炎等都是少见的并发症、营养不良和各种维生素缺乏症常在病程后期发生、心肌炎、伤寒肝炎、伤寒肾损害（免疫复合性肾炎)是近年来报道较多的并发症；

而弥散性血管内凝血、溶血尿毒综合征、急性肾功能衰竭、弥漫性脑脊髓炎、多器官损害等是近年来报道的少见并发症。

诊断

在伤寒流行地区，流行季节，有和伤寒患者接触史，出现持续高热、玫瑰疹、白细胞减少等现象应疑及本病。细菌学或血清学检查有助于确诊。

1.病原菌培养阳性培养是最可靠的确诊依据。在起病后1周内血培养阳性率可达85%，此后即渐降低，用血块培养于含胆盐及链激酶的培养液可避开血清内杀菌物质，提高培养阳性率。

自病程2~3周起粪便培养阳性机会增加可达80%，发病第3~4周约有20%病例尿培养阳性。骨髓培养阳性率较血培养高，细菌存活期也比较长，但应在诊断确属困难、病情许可时酌情应用。

2.肥达反应发病第1周内阳性率仅为50%左右，第2周起阳性率逐渐增高至第4周可达90%，少数患者的凝集效价始终不高。

新生儿时期常是阴性、肥达反应（Widal reaction）根据所用抗原分粒状或“O”凝集与絮状或“H”凝集两种、一般两种凝集效价都在1：160以上才有诊断参考价值，但在疾病发展过程中凝集价的动态改变；

例如双份血清“O”与“H”凝集价的同时增长，尤其是“O”凝集价的增高，诊断价值更大。

另外，据观察伤寒患者中14.4%抗体效价始终很低，7.8%~10%整个病程均呈阴性，故肥达反应阴性不能排除本病。